导读
阳明病的实质是“胃家实”，属于在里的阳证、实证、热证，阳明病的主要治法为清热与祛邪并用。辛寒清热的白虎汤是治疗阳明病的代表方剂，石膏为白虎汤的核心所在。本期我们分享马家驹老师对临床应用生石膏和白虎汤的认识，以飨同道。
生石膏应用要点
《神农本草经》曰：“石膏，味辛，微寒。主治中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛，除邪*，产乳，金创。”
后人曾经给我们归纳过白虎汤的四大症：大热、大汗、大渴、脉洪大。其中的口渴，应该是白虎加人参汤的适应证，剩下的大热、大汗和脉洪大，非常形象地表达了白虎汤的临床症状特点。这里要说一下，大热，只是我们强调体内热邪的充盛程度，并不一定是指体温高，因为汗出是退热的最好办法，汗出多的时候，人的体温不可能太高的，所以这里的大热只是标志着体内的热邪充盛，并不见得一定是高热。
一个患者如果有大热、大汗、脉洪大，这是一种什么感觉？是一种里热向外透散发越的感觉，中医的治疗原则是因势利导，既然身体里面的热想往外透发，那我们是不是要因势利导，顺势而为，把热给透发出来。举例来说，就像冬天温暖的被窝一样，如果我们睡懒觉，赖床不起，只要被子被掀起一角，里面蓄积的热气便会散去，被窝也就凉了，便不能赖床了。这就是要将热向外透发，也可以认为是一种“火郁发之”的治法。
大热、大汗、脉洪大，是有一种热邪蓬勃而向外透发的趋势，此时采用透邪外达的办法，使用辛寒清热之药，因为辛才能透发。酸苦甘辛咸这五味之中，唯有辛味能行气机，能够解表发汗的药都是辛味的。生石膏辛寒，顺应了这种透散的趋势。
*连、*芩、*柏是苦寒清热的代表，后人经常称之为“苦寒直折”。*连所代表的苦寒，除了清热以外，还有坚阴、燥湿的效果。比如，外科湿疮的时候，可以用*连粉外敷，就是这个道理。胃肠下利，属热者，我们常用*芩、*连、*柏治疗比如葛根芩连汤、白头翁汤。《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根*芩*连汤主之。”第条：“热利下重者，白头翁汤主之。”包括乌梅丸的下利，其实都用到了*芩*连*柏的苦寒清热，同时有燥湿止泻的治疗效果，临床上大家都知道有个西药叫小檗碱，也就是所谓的*连素，治疗胃肠道感染的腹泻。
简单做一个对比，辛寒以白虎汤、生石膏为代表，起到的作用是辛寒清热透热，*连、*芩、*柏，以*连解*汤为代表的苦寒直折，起到的作用是苦寒清热。
生石膏辛寒清热，需要我们重视，民国时期的张锡纯对生石膏很重视，在《医学衷中参西录》中说：石膏，其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，其他脏腑有实热者用之亦效。甚至还有用新鲜的梨片蘸着生石膏末吞服的服药方法。北京四大名医的孔伯华先生，也善用石膏，有石膏孔的雅称。
生石膏，很多人畏之如虎，生怕生石膏过于寒凉而败坏脾胃，其实生石膏并不是我们想象中大寒的药物。《神农本草经》只是说石膏味辛微寒，并非大寒。对石膏的论述当中，有这样一句“产乳”，所以有医家认为，石膏可以用于产后哺乳期，可见石膏并非过于寒凉，其性纯良，对人体并无太大伤害。张锡纯指出生石膏寒凉之力远逊于*连、龙胆草、知母、*柏等药，而其退热之功效则远过于以上诸药。
生石膏只是辛寒清热，所以胡希恕先生、冯世纶教授指出，只要见到阳明里热，都可以加入生石膏。生石膏在临床中的应用也很广泛，只要有阳明内热，同时有口干、烦躁等，即可加入。生石膏味辛微寒，没有*连的苦寒伤胃，也没有苦寒易化燥助火之弊。
生石膏味辛，辛能透散，热邪郁结的时候，可以用石膏来解除郁遏的邪热。在《百年百名胡希恕》一书中，曾记录到：一个颌下淋巴肿大的患者，给予了小柴胡汤加生石膏，学生不解其意问道：“该患者无口渴为什么加生石膏啊？”胡老曰：“这里的生石膏不但起清热作用，而且还有解凝作用。”冯老指出，大凡急慢性疾病，如见红肿热痛、淋巴肿大者皆可用之。如急性腮腺炎常用小柴胡汤加生石膏二两至三两（60-90g）；急性化脓性扁桃体炎常用小柴胡汤加生石膏、公英、桔梗等；急慢性睾丸肿大常用小柴胡汤加生石膏、陈皮、生薏苡仁等，所用治例皆收捷效。由此可看出，其所说解凝，当指因热而形成的凝结，也即阳明热结。
白虎汤应用要点
伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
这一条反复强调“其表不解，不可与白虎汤”明确指出表不解不可与白虎汤，只有无表证的时候才能给予。温病学派的吴鞠通对此有详细论述。如《温病条辨》上焦篇第九条：白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也，汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。
吴鞠通的意思是说，脉浮弦而细者，脉浮表未解，弦而细者，里热不盛；脉沉者，里热不实，并无往外透法的趋势；不渴者，热邪不实津液未伤；汗不出者，表未解也。吴鞠通给我们归纳出来，表不解的时候不能用白虎汤，里热不实的时候不能用白虎汤。其实也是符合我们对条的认识，叶天士说到气才可清气，不到气分不能清气分热。表未解的时候，即使有里热存在，也不能单纯的清热，必须先解表再清里热或者表里双解，如大青龙汤、麻杏甘石汤、越婢汤等。
临床上，白虎汤的适应证，首先是六经辨证为阳明病的前提下，热邪没有和有形邪气相结的时候，遇到典型症状如：发热、汗出明显而不恶寒恶风，反恶热，口舌干燥，还有大青龙汤的“烦躁”，脉滑、脉洪大而有力的时候，就属于白虎汤证。
生石膏性凉而微寒，功在除热，并非是大寒的药物。因此临床应用的时候，一般是30-45g，热重的时候石膏可以适当加大剂量，但一定注意顾护脾胃问题，如白虎汤中的粳米，并不是后世研究认为增加石膏溶解度的问题，而是粳米甘温益胃护胃。没有粳米的时候，可以沿用张锡纯的经验，用生山药来替代。如果口渴明显的时候，已经不是生石膏能够解决了，就需要加入人参，已经是白虎加人参汤方证。
节选自：马家驹.《六经入门讲记》
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